Il/la sottoscritto/a...

Nato/ta a...

in data...

Residente a...

nel proseguo identificato anche come l’ “Assistito” che rivolgendosi all'Associazione “Imprenditore Non Sei Solo” (nel proseguo anche in forma abbreviata “INSS”), CF 97986790588, dichiara di essere informato e presta espressamente il proprio consenso in merito ai seguenti punti:

❏ la “Imprenditore Non Sei Solo” è una Associazione che svolge in forma volontaria supporto multisettoriale ad Imprenditori in difficoltà o necessitanti di sostegno;

❏ Tra i vari supporti forniti dalla INSS vi è quello psicologico, consistente in colloqui di counseling e sostegno psicologico finalizzati al conseguimento di un migliore equilibrio personale inerente la propria sfera personale e/o professionale;

❏ INSS utilizza per detti servizi professionisti volontari di sua fiducia, cui affida l’assistito su sua insindacabile scelta ed in base ai parametri di competenza necessari a seguito delle richieste di sostegno provenienti dall’Assistito;

❏ L’Assistito approva specificatamente che tale supporto non rappresenta una terapia in senso stretto bensì un mero supporto di primo intervento. Per tale motivo, l’assistito è ben consapevole che in caso di gravità o serietà degli aspetti vi sarà necessità per il medesimo di rivolgersi ad uno specialista privato che potrà seguire in maniera più ampia le necessità del medesimo. Nei casi previsti dalla deontologia e dalla normativa di riferimento, il Professionista indicherà all’assistito ogni necessità riscontrata in tal senso aiutandolo all'occorrenza a contattare i servizi territoriali di competenza.

❏ Per i motivi di cui al punto 4, l’assistito esonera espressamente in ogni caso l'Associazione "Imprenditore non sei solo", gli Associati, i professionisti ed i volontari tutti, da ogni responsabilità giuridica (civile e penale) che dovesse sorgere in capo all'Assistito, durante gli incontri. Più specificatamente ed a mero titolo esemplificativo, l’esonero è relativo a qualsiasi danno eventualmente subito sulla propria persona (anche in maniera autoinflitta) o arrecato a terzi;

❏ Ai sensi e nel rispetto del GDPR 2016/679 e del D.LGS. n. 196/2003, come modificato dal D.LGS. n. 101/2018, nonché delle Linee Guida del Ministero della Salute e delle indicazioni fornite dal CNOP, Si informa che la prestazione potrà essere svolta anche attraverso l’uso di tecnologie di comunicazione a distanza consentendo interventi di e-health di carattere psicologico. In ogni caso non saranno registrati né in audio né in video;

❏ qualora venga attivato lo sportello l'Assistito si impegna ad osservare gli appuntamenti concordati dando continuità al lavoro svolto;